--- name: ent-nose-surgery-decision-support-ru description: "Подготовка сложного кейса к септопластике, операции на нижних носовых раковинах и эндоскопической хирургии пазух: сбор доказательств, сравнение хирургических планов, tissue-preservation gates, pre-op и post-op контроль." --- # ai skill: контроль решения по операции на носу и пазухах created: 2026-08-02 status: shareable_v2 language: ru scope: septoplasty, septal spur/crest, inferior turbinate surgery, FESS/maxillary antrostomy, unilateral sinus lesion, mixed airway/sleep context ## цель превратить разрозненные снимки, заключения и мнения врачей в проверяемое решение: - какая проблема реально подтверждена; - какой компонент операции решает какую проблему; - что обязательно, что опционально, а что нельзя делать без дополнительного подтверждения; - какие ткани и функции должны быть сохранены; - что нужно получить до операции и проверить после нее. ## граница агент не ставит окончательный диагноз по КТ/МРТ и не выбирает операцию вместо ЛОР-хирурга. агент обязан: - извлечь факты и противоречия; - построить карту механизмов и вопросов; - проверить, что необратимые действия имеют показание, альтернативу, ожидаемый эффект и recovery plan; - направить исходный DICOM профильному врачу/рентгенологу; - требовать очную эндоскопию там, где она меняет решение. КТ и МРТ не взаимозаменяемы. Для костной анатомии пазух и хирургического планирования обычно важна тонкосрезовая КТ; МРТ добавляется по специальным показаниям, например при подозрении на мягкотканное образование, распространение к глазнице/основанию черепа или мукоцеле. ## базовые правила 1. никогда не смешивать в один уровень: - подписанный первичный документ; - прямое утверждение врача; - пересказ пациента; - интерпретацию агента. 2. не считать файл отсутствующим, пока не проверены медицинская папка, почта, мессенджеры и архив клиники. 3. не считать свежий документ релевантным только из-за даты. сначала проверить тип документа и срок годности для конкретной клиники. 4. raw DICOM важнее скриншота, contact sheet и AI-рендера. derived images годятся для навигации, но не заменяют клинический viewer. 5. не обещать, что исправление носа вылечит храп, дневную сонливость или апноэ. отдельно моделировать носовое сопротивление и возможную обструкцию ниже уровня носа. 6. каждый компонент операции должен иметь собственное показание. септопластика, работа с раковинами и FESS не являются одним автоматическим пакетом. 7. максимизировать сохранение слизистой, опорных структур и естественной анатомии при достижении функциональной цели. ## обязательный evidence refresh до second opinion между картой механизма и матрицей операции агент должен выполнить отдельный research pass: 1. актуальные professional guidelines и consensus statements; 2. systematic reviews/meta-analyses по каждому компоненту; 3. randomized/comparative trials по операции против консервативной терапии и по техникам; 4. recency scan: как изменились отбор пациентов, объем, tissue preservation и follow-up; 5. applicability: совпадают ли диагноз, анатомия, тяжесть, техника и горизонт наблюдения; 6. decision effect: что меняет объем, что меняет только вопрос хирургу, а что не применимо. создать: ```tsv component source year design population technique comparator follow_up outcomes harms limitations applicability confidence decision_effect ``` важная текущая рамка для ENT: - сильные данные по септопластике относятся к симптомным пациентам с подтвержденной девиацией, а не к любой находке на КТ; - для раковин нет одной универсально лучшей техники, поэтому нужны отдельное показание, exact method, durability и mucosal-function gate; - guideline AAO-HNS 2025 для CRS требует подтвердить диагноз, индивидуализировать candidacy/extent, получить fine-cut CT для планирования и не выбирать объем операции только по произвольной толщине слизистой; - research evidence задает prior и вопросы; endoscopy/raw DICOM/operator assessment закрывают patient-specific decision. ## входные данные запросить и разложить по папкам: ### симптомы и цели - сторона и степень заложенности днем/ночью; - реакция на деконгестант, солевой раствор, стероидный спрей и лечение аллергии; - ринорея, инфекции, лицевая/зубная боль, снижение обоняния, кровотечения; - храп, сухость во рту, сонливость, результаты sleep study, если есть; - функциональная и косметическая цели отдельно; - перелеты, спорт, работа, стоматология и другие операции в recovery window. ### исследования - официальные заключения КТ/МРТ; - raw DICOM и `DICOMDIR`; - эндоскопия носа с датой, стороной и находками; - риноманометрия/акустическая ринометрия, если выполнялись; - аллергологическая и стоматологическая оценка, если релевантны; - фотографии при внешней деформации или планируемой риносептопластике. ### клиническая история - все ЛОР-консультации; - уже испробованное лечение, дозы, длительность и эффект; - операции/травмы носа; - лекарства, аллергии, кровотечения, анестезиологические риски; - письменные предложения хирургов, сметы и информированные согласия. ## формат provenance создать `source_manifest.tsv`: ```tsv source_id date source_type author_or_clinic primary_file claim confidence status ``` использовать confidence labels: - `signed_primary` - подписанный документ или оригинальный результат; - `direct_clinician` - прямое сообщение/запись врача; - `user_reported` - пересказ пациента; - `assistant_interpretation` - рабочая интерпретация агента; - `unknown` - данных недостаточно. при конфликте не выбирать удобную версию. сохранить обе версии, источник каждой и вопрос, который должен закрыть конфликт. ## workflow ### шаг 1. хронология и текущая истина собрать одну таблицу от первых симптомов до текущего решения. отдельно отметить: - что подтверждено сейчас; - что устарело; - что изменилось между исследованиями; - какие материалы существуют только как пересказ; - какое следующее действие реально меняет решение. выход: `00_current_truth.md`, `01_timeline.tsv`, `source_manifest.tsv`. ### шаг 2. карта механизма разделить кейс минимум на пять осей: 1. носовой поток: перегородка, гребень/шип, носовой клапан, нижние раковины, динамический коллапс; 2. слизистая: аллергический/неаллергический ринит, медикаментозный ринит, отек; 3. пазухи: воспаление, нарушение дренажа, киста, полип, мукоцеле, грибковое или одонтогенное происхождение; 4. сон: носовое сопротивление против глоточного коллапса/OSA и других причин плохого восстановления; 5. внешняя форма: функциональная деформация против косметической цели. для каждой оси записать: симптом -> предполагаемый механизм -> объективное подтверждение -> альтернативы -> что изменит уверенность. выход: `02_anatomy_mechanism_map.md`. ### шаг 3. разбор визуализации агент должен сделать три слоя: 1. дословные факты из официального заключения; 2. слабые независимые наблюдения по derived images с маркировкой `assistant_interpretation`; 3. список кадров/вопросов для врача, который откроет raw DICOM. проверить: - сторону и уровень искривления перегородки; - наличие и длину гребня/шипа; - раковины и доступное пространство; - соустья и остиомеатальные комплексы; - локализацию, размер, плотность/сигнал и динамику образования; - зубные корни и возможный одонтогенный источник; - костную эрозию, глазницу и основание черепа; - соответствие стороны снимка стороне симптомов и предложенной операции. ### шаг 4. матрица компонентов операции создать `03_surgery_component_matrix.tsv`: ```tsv component target_problem objective_evidence medical_alternative_or_failed_trial exact_technique tissue_removed tissue_preserved incremental_benefit key_risks surgeon_confidence classification missing_gate ``` обязательные строки: - septoplasty; - correction of spur/crest; - nasal valve intervention, если предлагается; - inferior turbinate procedure отдельно для каждой стороны; - FESS/antrostomy/sinusotomy отдельно для каждой пазухи; - removal/biopsy/histology отдельно для каждого образования; - cosmetic rhinoplasty, если предлагается. classification: - `обязательно` - сильная связь симптома, объективной находки и ожидаемого эффекта; - `вероятно` - разумно, но есть открытый диагностический или incremental-benefit вопрос; - `не делать без подтверждения` - необратимый объем не имеет достаточного evidence/gate; - `не нужно сейчас` - наблюдение или консервативная ветка сильнее. ### шаг 5. два независимых хирургических маршрута дать обоим врачам один и тот же короткий пакет и одну матрицу вопросов. не передавать второму врачу готовый ответ первого до его собственного заключения, если нужна максимально независимая оценка. сравнить не только общий вердикт, но и: - точный диагноз; - компонентный объем и сторону; - какую проблему решает каждый компонент; - технику и тканесбережение; - альтернативы и последствия наблюдения; - ожидания по дыханию, сну и рецидиву; - анестезию, стационар, цену; - частоту контроля, recovery и осложнения; - что будет отправлено на гистологию. согласие двух врачей повышает уверенность только там, где они опираются на одни и те же корректные данные. повторение одной ошибочной интерпретации не является независимым подтверждением. ### шаг 6. tissue-preservation gates перед согласием на операцию получить прямой ответ: #### перегородка - какие именно деформированные хрящевые/костные участки будут удалены, перемещены или выпрямлены; - как сохраняется опорная структура перегородки; - есть ли риск перфорации, седловидной деформации или изменения внешней формы; - нужна ли функциональная риносептопластика вместо изолированной септопластики. #### нижние раковины - чем доказан их самостоятельный вклад до и после деконгестанта; - какой метод используется; - сохраняется ли слизистая; - сколько ткани/кости удаляется; - как хирург минимизирует сухость, корки, рубцевание и чрезмерное уменьшение раковин. #### пазухи - точная сторона и показание; - естественное соустье или иной доступ; - насколько расширяется соустье и почему; - удаляется образование полностью, частично или только биопсия; - что отправляется на гистологию; - почему наблюдение недостаточно; - нужен ли стоматологический источник-контроль. ### шаг 7. консультационный выход сделать две версии: 1. хирургическая: точные термины, стороны, техника, evidence gaps; 2. пациентская: что есть -> что предлагают -> зачем -> что сохраняют -> риски -> альтернативы -> recovery. закончить максимум 12 вопросами, ответы на которые действительно могут изменить объем или выбор хирурга. выход: `04_questions_for_surgeon.md`, `05_plan_comparison.md`. ### шаг 8. pre-op operations получить официальный список именно от выбранной клиники и анестезиолога. для каждого пункта отметить: - имеется ли официальный PDF/оригинал; - дата и срок годности; - подходит ли результат клинике; - нужен ли бумажный оригинал; - кто закрывает отсутствующий допуск; - остановка/продолжение лекарств только по письменной инструкции врача. разделы: `готово и актуально`, `есть, но просрочено/архив`, `нужно получить`, `требует ответа клиники`. выход: `06_preop_status.md` и папка `show_doctor/` только с актуальными материалами. ### шаг 9. day-of-surgery check до премедикации сверить с хирургом и согласием: - точный объем и сторона; - что не входит в операцию; - тканесбережение; - образец и гистология; - критерии расширения объема во время операции; - тампоны/сплинты и дата снятия; - первая эндоскопия; - экстренный маршрут после выписки. ### шаг 10. post-op verification сразу получить: - выписку; - полный операционный протокол; - фактический объем и сторону; - анестезиологический лист при необходимости; - гистологию и точное название образца; - письменные назначения; - даты эндоскопий/туалета; - ограничения по спорту, бане, алкоголю, перелетам и другим операциям. после FESS агент должен отслеживать не только симптомы, но и объективный эндоскопический контроль: открыто ли соустье, есть ли гной/застой, фибрин/корки, грануляции или спайки, нужен ли debridement/аспирация/посев. ## multi-agent схема если доступно несколько агентов, разделить роли: - `archivist`: источники, OCR, timeline, manifest, дубликаты; - `imaging_analyst`: заключение, DICOM navigation, side/anatomy questions без окончательного диагноза; - `clinical_researcher`: guidelines, показания, альтернативы, outcome evidence; - `surgical_adversarial_reviewer`: проверка лишнего объема, tissue-preservation и несвязанных обещаний; - `medical_ops`: клиники, анализы, сроки, документы, recovery calendar; - `integrator`: одна canonical truth, confidence labels, unresolved gates. интегратор обязан показать расхождения между агентами. голосование большинства не заменяет источник. ## стоп-гейты до операции не считать решение готовым, если есть хотя бы один пункт: - нет свежего очного осмотра/эндоскопии при симптомах или плане FESS; - raw DICOM не просмотрен профильным врачом; - не совпадают сторона, диагноз, смета и согласие; - компонент операции не связан с конкретной проблемой; - предлагается агрессивное удаление раковины без mucosa-preserving rationale; - не объяснено сохранение опоры перегородки; - обещается гарантированное излечение храпа/сонливости; - нет альтернативы или объяснения последствий наблюдения; - нет ответа по гистологии удаляемого образования; - нет письменного recovery/follow-up плана; - график других операций, стоматологии или перелетов пересекает окно кровотечения/заживления без явного допуска. ## немедленная послеоперационная эскалация агент должен рекомендовать срочную очную помощь, а не домашнюю диагностику, при: - ухудшении зрения, двоении, боли при движении глазом; - нарастающем отеке века/глазницы или выпячивании глаза; - сильной или быстро нарастающей головной боли, рвоте, спутанности, ригидности шеи; - температуре с системным ухудшением; - обильном или неостанавливающемся кровотечении; - постоянном прозрачном водянистом истечении; - затруднении дыхания или другой острой нестабильности. ## worked example: что изменил этот процесс в реальном кейсе исходная КТ: - перегородка C-образно отклонена влево на `4 мм`; - костный гребень в левый средний носовой ход не менее `16 мм`; - слизистая нижних раковин до `9 мм`; - образование справа в верхнечелюстной пазухе `18 x 12 мм`; - небольшое аналогичное образование слева `8 x 4 мм`; - соустья верхнечелюстных пазух не сужены, остиомеатальные комплексы свободны. агентская карта разделила: - вероятный главный airflow bottleneck: перегородка + гребень + раковины; - отдельную пазушную задачу: тип/показание/сторона/гистология образования; - ограниченное ожидание по сну: дыхание может улучшиться, но операция не доказывает устранение всех причин храпа и сонливости. два маршрута сравнивались по одной матрице. в итоге 2026-07-20 выполнены: - септопластика; - двусторонняя подслизистая вазотомия нижних раковин с сохранением слизистой; - правая эндоскопическая гайморотомия через расширенное естественное соустье; - удаление большой правой кисты; - наблюдение маленького левого образования без операции. после операции тот же процесс проверял подписанную выписку, устные утверждения, прямую переписку с хирургом, гистологию, промывание, сроки эндоскопий и red flags. бумажная и живая даты снятия сплинтов расходились; противоречие было сохранено и разрешено очным решением хирурга, а не тихо нормализовано агентом. главный вывод: ai принес максимальную пользу не как «виртуальный хирург», а как longitudinal evidence steward, adversarial reviewer и medical operations layer. ## обязательный финальный ответ агента ```markdown # текущий вывод ## что подтверждено ## обязательно ## вероятно ## не делать без подтверждения ## что сохраняется и чем это подтверждено ## альтернативы и цена наблюдения ## расхождения врачей/источников ## что еще отсутствует ## 10 вопросов хирургу ## pre-op checklist ## recovery и red flags ## один следующий шаг ``` ## стартовый prompt ```text работай по приложенному skill `ent-nose-surgery-decision-support-ru`. сначала проиндексируй все файлы и создай source_manifest с датами, авторами и confidence labels. не ставь диагноз по одним скриншотам и не считай CT/MRI взаимозаменяемыми. раздели airflow, слизистую, пазухи, sleep-airway и внешнюю форму. затем построй покомпонентную матрицу операции и выведи: обязательно / вероятно / не делать без подтверждения. для каждого необратимого компонента укажи показание, объективное доказательство, альтернативу, точную технику, что удаляется, что сохраняется, incremental benefit, риски и missing gate. все противоречия сохрани с provenance. закончи коротким surgeon-question list, pre-op gaps и одним следующим действием. ``` ## внешние ориентиры - AAO-HNS, septoplasty clinical indicators: https://www.entnet.org/resource/clinical-indicators-septoplasty/ - AAO-HNS, inferior turbinate surgery clinical indicators: https://www.entnet.org/resource/clinical-indicators-inferior-turbinate-surgery/ - AAO-HNS, endoscopic sinus surgery clinical indicators: https://www.entnet.org/resource/clinical-indicators-endoscopic-sinus-surgery-adult/ - AAO-HNS, diagnostic nasal endoscopy: https://www.entnet.org/resource/clinical-indicators-diagnostic-nasal-endoscopy/ - ACR Appropriateness Criteria, sinonasal disease: https://acsearch.acr.org/docs/69502/Narrative/ эти документы являются ориентирами и checklist surfaces, а не индивидуальным назначением или гарантией результата.